Zwrot kosztów prywatnego leczenia z OC

Zwrot kosztów prywatnego leczenia z OC to problem, z którym często borykają się osoby poszkodowane. Mowa tutaj o wypadkach i odpowiedzialności z OC sprawcy. W artykule odpowiadam na pytanie czy zakład ubezpieczeń zapłaci za prywatne leczenie poszkodowanego z OC.

Obecnie wielu poszkodowanych korzysta z usług medycznych niefinansowanych ze środków publicznych. Publiczna służba zdrowia pozostawia wiele do życzenia. Nie jest tajemnicą, że prywatne leczenie często zapewnia szybszą realizację świadczeń, w tym krótszy okres oczekiwania na wizytę u specjalisty, czy wyższą jakość świadczonych usług.

W artykule Ile trwa sprawa o odszkodowanie w praktyce przedstawiłem procedurę uzyskania odszkodowania od zakładu ubezpieczeń z OC sprawcy. Jednym z zagadnień było odszkodowanie za koszty poniesione w związku z leczeniem po wypadku.

Odmowa zwrotu kosztów prywatnego leczenia z OC

Zakłady ubezpieczeń często odmawiają wypłaty odszkodowania za prywatne leczenie. Powody są bardzo różne. Najczęściej powołują się na obowiązek zmniejszenia szkody. Ich zdaniem – większość usług medycznych, wykonywanych przez prywatne placówki medyczne, oferowana jest także przez Narodowy Fundusz Zdrowia, dlatego poszkodowani powinni z nich korzystać.

Niekiedy zakłady ubezpieczeń domagają się od poszkodowanych wykazania, iż wykorzystali oni wszystkie możliwości podjęcia leczenia i rehabilitacji w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia. Poszkodowani zmuszani są do przedstawiania zaświadczeń z wskazaniem okresu oczekiwania na leczenie lub rehabilitację z publicznych środków jest zbyt długi. To cwane zagranie, bo publiczne placówki utrudniają lub odmawiają wydawania takich zaświadczeń. W konsekwencji zwrot kosztów prywatnego leczenia z OC nie jest dokonywany.

Zwrot kosztów prywatnego leczenia z OC

Praktyki ubezpieczycieli są niezgodne z prawem. Zwróćmy uwagę na poniższy przepis:

Poszkodowanym przysługuje zwrot wszelkich kosztów, w tym kosztów prywatnego leczenia. Pisałem o tym w artykule Kiedy można domagać się pieniędzy

Żaden przepis prawa nie wskazuje, że poszkodowani w każdym przypadku muszą korzystać z ubezpieczenia zdrowotnego. Jeżeli zatem podjęcie prywatnego leczenia jest konieczne i celowe to zakład ubezpieczeń zobowiązany jest wypłacić odszkodowanie.

Zakład ubezpieczeń nie ma prawa żądać od poszkodowanych zaświadczeń o braku możliwości podjęcia leczenia lub rehabilitacji w ramach publicznej służby zdrowia.

Wręcz przeciwnie. Zakład ubezpieczeń nie będzie zobowiązany do wypłaty jeżeli to on udowodni, że poszkodowany mógł wykonać zalecone leczenie lub rehabilitację w ramach dostępnych świadczeń NFZ. Potwierdzają to orzeczenia Sądu Najwyższego np. wyrok z dnia 13 grudnia 2007 r., sygn. I CSK 384/07, czy ostatnia uchwała Sądu Najwyższego z dnia 19 maja 2016 r. , sygn. III CZP 63/16.

Odszkodowanie za prywatne leczenie – koszty konieczne i celowe

Przyjmuje się, że koszty leczenia prywatnego są konieczne i celowe w szczególności gdy:

• zalecane świadczenia nie są dostępne w ramach powszechnej opieki zdrowotnej;
•  świadczenia są dostępne w ramach powszechnej opieki zdrowotnej, ale poszkodowany musi na nie zbyt długo oczekiwać (czas oczekiwania nieracjonalny z medycznego punktu widzenia);
• skorzystanie z leczenia prywatnego zwiększa szanse na powrót do zdrowia (np. większa efektywności leczenia czy lepsza jakość świadczenia usług medycznych);
• wydatki będą prowadzić do zapewnienia poszkodowanemu warunków życiowych zbliżonych do tych, jakie miał przed wyrządzeniem mu krzywdy;
• leczenie zostało wykonane za granicą ze względu na ograniczony dostęp do specjalistycznej usługi medycznej w kraju.

Odszkodowanie za prywatne leczenie wysokość kosztów

Wysokość odszkodowania za prywatne leczenie z OC będzie zależeć od zakresu wykonanych czynności (leczenia lub rehabilitacji), którym poddał się poszkodowany. Koszty mogą powstać w związku z:

• diagnostyką;
• terapią;
• zakupem leków lub przedmiotów leczniczych;
• zabiegami medycznymi;
• rehabilitacją.

Nie ma górnej granicy wydatków. Istotne jest to, aby koszty były celowe i konieczne. A także aby powstały w następstwie wypadku.

Zaliczka na prywatne leczenie

Przepis art. 444 Kodeksu cywilnego wskazuje wprost, że poszkodowany ma prawo nie tylko żądać zwrotu poniesionych kosztów leczenia, ale także zaliczki na wydatki związane z leczeniem.

Żądanie wyłożenia kosztów leczenia nie jest zależne od tego czy poszkodowany ma oszczędności do sfinansowania leczenia. Zakład ubezpieczeń nie będzie zobowiązany do zapłaty kosztów tylko w przypadku, jeżeli wykaże, że wyłożenie kosztów nie jest konieczne lub celowe, np. jeżeli poszkodowany może odbyć leczenie w ramach świadczeń gwarantowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Oczywiście możliwość skorzystania z tych usług nie wyklucza żądania wyłożenia kosztów, które i tak powstaną. Np. zakupu leków, czy dojazdów do publicznych placówek medycznych.

Prywatne ubezpieczenie zdrowotne

Obecnie prawie połowa obywateli korzysta z tzw. prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Ubezpieczenia prywatne obejmują różny katalog świadczeń medycznych. Jeżeli w związku z wypadkiem poszkodowany skorzysta ze swojej polisy oraz poniesie dodatkowe koszty to nie ma przeszkód, aby domagał się ich zwrotu z OC sprawcy.

Co należy zrobić aby uzyskać odszkodowanie za prywatne leczenie?

1. Zorientuj się jakie są zalecenia co do leczenia lub rehabilitacji.
2. Sprawdź czy zalecenia zostały uwzględnione w treści dokumentacji medycznej. Jeżeli ich nie ma, są niejasne lub nieczytelne poproś o właściwą korektę.
3. Dowiedz się czy możesz wykonać świadczenia w ramach Twojego ubezpieczenia (ubezpieczenia zdrowotnego lub prywatnego dotyczącego kosztów leczenia).
4. Jeżeli zalecone świadczenia są niedostępne lub wymagają nadmiernego oczekiwania nie czekaj i skorzystaj z usług prywatnych.
5. Poproś placówkę prywatną o określenie przewidywanych kosztów świadczeń medycznych i zgłoś żądanie ich wyłożenia do zakładu ubezpieczeń.
6. Zachowaj wszelką dokumentację z wykonanych świadczeń oraz rachunki.
7. Jeżeli zakład ubezpieczeń nie wyłożył kwoty na leczenie lub kwota była zbyt niska zgłoś żądanie zwrotu kosztów do zakładu ubezpieczeń przedstawiając wszelkie rachunki z leczenia.

Pamiętaj

Sprawy o odszkodowanie nie są proste a zakłady ubezpieczeń stosują różne chwyty. Dlatego już na początku rozważ powierzenie sprawy specjaliście, który pomoże uzyskać najwyższe świadczenie w rozsądnym czasie.

Jeżeli masz pytania lub wątpliwości napisz do mnie. Chętnie udzielę bezpłatnej konsultacji.